Beyond “do every test”: a pragmatic algorithm for older adults with recurrent unexplained falls

Unerklärliche Stürze erfordern eine Synkopenabklärung

Unerklärte Stürze werden als wahrscheinlich synkopenbedingt behandelt, da eine retrograde Amnesie einen vorübergehenden Bewusstseinsverlust verschleiern kann. Eine ausführliche Anamnese, Zeugenaussagen sowie ein initiales EKG und aktives Aufstehen leiten die Beurteilung, bevor kardiale Warnzeichen von nichtkardialen Mechanismen unterschieden werden.

Phänotypfokussierte Bewertung ersetzt umfassende Tests

Bei nicht-kardialen Präsentationen konzentriert sich die Beurteilung auf hypotensive, bradykarde oder gemischte Phänotypen. CT, MRT, Doppler-Ultraschall und 24-Stunden-Holter sind für die Identifizierung des Mechanismus nicht nützlich; beim Management stehen das Blutdruckverhalten und die Rhythmusdokumentation während der Ereignisse im Vordergrund.

24-Stunden-Blutdruck und kurze autonome Testung

Ein pragmatischer Algorithmus verwendet eine 24-Stunden-Blutdrucküberwachung und eine kurze Beurteilung der kardiovaskulären autonomen Funktion. Wenn der systolische Tagesblutdruck einmal unter 90 mmHg oder zweimal unter 100 mmHg abfällt, spricht dies für einen hypotensiven Phänotyp; bei anhaltender Unsicherheit ist der Einsatz eines implantierbaren Loop-Recorders angezeigt.

In der Fortbildungsveranstaltung „Beyond ‚do every test‘: a pragmatic algorithm for older adults with recurrent unexplained falls“ stellt Prof. Dr. Andrea Ungar im Rahmen eines von der Klinik Barmelweid organisierten Programms einen pragmatischen diagnostischen Ansatz für ungeklärte Stürze bei älteren Erwachsenen vor. Sie betont, dass ungeklärte Stürze mit zunehmendem Alter häufiger werden und gemäß den Synkopen-Leitlinien der European Society of Cardiology von 2018 als synkopenverdächtig betrachtet werden sollten, da ältere Patienten eine retrograde Amnesie haben können und deshalb keinen vorübergehenden Bewusstseinsverlust berichten. Der Vortrag unterscheidet zwischen akzidentellen und ungeklärten Stürzen und empfiehlt nach der initialen Anamnese, Zeugenaussagen, EKG und aktiver Blutdruckmessung im Stehen eine gezielte Abklärung auf kardiale Warnzeichen gegenüber nicht-kardialen Synkopenphänotypen. Prof. Dr. Ungar argumentiert, dass in Abwesenheit kardialer Warnhinweise die zentrale diagnostische Aufgabe darin besteht, einen hypotensiven, bradykarden oder gemischten Phänotyp zu identifizieren, anstatt eine breite Testung wie CT, MRT, Doppler-Ultraschall oder ein kurzes Holter-Monitoring zu verfolgen, die sie in diesem Kontext als von begrenztem Nutzen beschreibt. Sie hebt das 24-Stunden-Langzeitblutdruckmonitoring als zentrales Instrument hervor und weist darauf hin, dass bereits ein einzelner systolischer Tagesblutdruckwert unter 90 mmHg oder zwei Werte unter 100 mmHg stark auf einen hypotensiven Phänotyp hindeuten, und sie bringt die orthostatische Hypotonie insbesondere mit hohem Alter, Demenz, Parkinson-Krankheit und mehreren Medikamentenklassen in Zusammenhang. Außerdem skizziert sie eine kurze standardisierte kardiovaskuläre autonome Untersuchung einschließlich Karotissinusmassage und Kipptischuntersuchung sowie bei Bedarf ein verlängertes Rhythmusmonitoring mit einem implantierbaren Loop-Recorder, um Arrhythmien während der Ereignisse zu dokumentieren. Insgesamt plädiert die Veranstaltung für einen geriatrischen, mechanismusbasierten Algorithmus, der der Blutdruckbeurteilung, der Überprüfung der Medikation und einer gezielten Synkopendiagnostik Priorität einräumt und zugleich eine breitere Umsetzung spezialisierter Synkopeneinheiten und strukturierter Schulungen fordert.